Ficha de Inscrição do IV Encontro Regional Em Saúde do Trabalhador

       Os municípios que irão participar do IV encontro Regional em Saúde do Trabalhador deverão mandar preenchidas fichas de inscrição como modelo abaixo por e-mail ou na 13ª Dires preterivelmente até dia 12 de Agosto de 2013.

FICHA DE INSCRIÇÃO
EVENTO
IV Encontro Regional de Saúde do Trabalhador
Município: JEQUIÉ - BA Local: auditório da 13ª DIRES		Data: 16 de agosto de 2013
Dados pessoais
Nome:
RG:
Instituição e município:
Cargo ou função no município:
Responsável pela Vigilância â Saúde do Trabalhador no município: (    ) Sim                               (   ) Não
Endereço da secretaria municipal de saúde:
CEP:	Município:		UF:
Tel com DDD:	Fax com DDD:		Celular com DDD (do participante):
E-mail pessoal:
E-mail institucional: